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\documentclass{scrartcl}
\usepackage{fancyhdr}
\usepackage{wasysym}
\usepackage{palatino}
\usepackage{tabularx}
\usepackage{ngerman}
\usepackage[a4paper,hmargin={20mm,20mm},vmargin={30mm,40mm}]{geometry}
\pagestyle{fancy}
\renewcommand{\headrulewidth}{0pt}
\renewcommand{\footrulewidth}{0.4pt}
\cfoot{\textsc{Entropia e.V. $\bullet$ Steinstra{\ss}e 23 $\bullet$ 76133 Karlsruhe}}
\chead{\Large \textsc{Antrag auf Fördermitgliedschaft im Entropia e.V.}}
\setlength{\parindent}{0pt}
\setlength{\headsep}{40pt}
\begin{document}
\begin{tabbing}
\hspace*{3cm}\= \hspace*{6cm} \= \hspace*{2cm} \= \hspace*{4cm} \= \kill
Nachname: \> \underline{\hspace{150pt}} \> Vorname: \> \underline{\hspace{150pt}}
\end{tabbing}
\begin{tabbing}
\hspace*{3cm}\= \hspace*{6cm} \= \hspace*{2cm} \= \hspace*{4cm} \= \kill
Stra{\ss}e: \> \underline{\hspace{150pt}} \> PLZ, Ort: \> \underline{\hspace{150pt}}
\end{tabbing}
\begin{tabbing}
\hspace*{3cm}\= \hspace*{6cm} \= \hspace*{2cm} \= \hspace*{4cm} \= \kill
Bundesland: \> \underline{\hspace{150pt}} \> Land: \> \underline{\hspace{150pt}}
\end{tabbing}
\begin{tabbing}
\hspace*{3cm}\= \hspace*{6cm} \= \hspace*{2cm} \= \hspace*{4cm} \= \kill
EMail: \> \underline{\hspace{150pt}} \> Telefon: \> \underline{\hspace{150pt}}
\end{tabbing}
\begin{tabbing}
\hspace*{3cm}\= \hspace*{6cm} \= \hspace*{2cm} \= \hspace*{4cm} \= \kill
Geburtsdatum: \> \underline{\hspace{150pt}} \>
\end{tabbing}
\begin{itemize}
\item[\Square] Ja, ich habe die Satzung gelesen und m\"ochte Fördermitglied im Entropia e.V. werden.
\end{itemize}
Meinen Beitrag:
\begin{itemize}
\item[\Square] bezahle ich per \"Uberweisung (Bitte Dauerauftrag einrichten!)
\item[\Square] bitte per SEPA Lastschrift einziehen
\end{itemize}
\addvspace{0.4cm}
Datum: \hspace{2pt} \underline{\hspace{20pt}}.\underline{\hspace{20pt}}.20\underline{\hspace{20pt}} Unterschrift: \hspace{2pt} \underline{\hspace{10cm}}
\footnotesize
Bei Minderj\"ahrigen ist die Unterschrift des Erziehungsberechtigten einzuholen.
\normalsize
\addvspace{0.2cm}
\normalsize
\addvspace{1cm}
\begin{center}\begin{Large} \textsc{SEPA-Lastschriftmandat}\end{Large}\end{center}
\begin{tabbing}
\hspace*{7cm}\= \hspace*{7cm} \kill
Zahlungsempf\"anger: \> Entropia e.V., Steinstra{\ss}e 23, 76133 Karlsruhe\\
Gl\"aubiger-Identifikationsnummer: \> DE70ZZZ00000026160
\end{tabbing}
Ich erm\"achtige den Entropia~e.\thinspace V., Zahlungen von meinem Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich mein Kreditinstitut an, die vom Entropia~e.\thinspace V. gezogenen Lastschriften einzul\"osen.\\
Hinweis: Ich kann innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit meinem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen.
\normalsize
\addvspace{0.2cm}
Die Mandatsreferenz wird separat mitgeteilt.
\begin{tabbing}
\hspace*{5cm}\= \hspace*{7cm} \kill
Kontoinhaber: \> \underline{\hspace{335pt}}
\end{tabbing}
\begin{tabbing}
\hspace*{5cm}\= \hspace*{7cm} \kill
Stra{\ss}e und Hausnummer: \> \underline{\hspace{335pt}}
\end{tabbing}
\begin{tabbing}
\hspace*{5cm}\= \hspace*{7cm} \kill
Postleitzahl und Ort: \> \underline{\hspace{335pt}}
\end{tabbing}
\begin{tabbing}
\hspace*{5cm}\= \hspace*{7cm} \kill
IBAN:\enskip\hrulefill \> \underline{\hspace{335pt}}
\end{tabbing}
\begin{tabbing}
\hspace*{5cm}\= \hspace*{7cm} \kill
BIC:\enskip\hrulefill \> \underline{\hspace{335pt}}
\end{tabbing}
\addvspace{0.2cm}
Datum: \hspace{2pt} \underline{\hspace{20pt}}.\underline{\hspace{20pt}}.20\underline{\hspace{20pt}} Unterschrift: \hspace{2pt} \underline{\hspace{10cm}}
\addvspace{1.75cm}
\hfill \framebox[\textwidth]{
\tiny
Wird vom Entropia e.V. ausgef\"ullt: {\hfill}Eingang: \underline{\hspace{7pt}}.\underline{\hspace{7pt}}.\underline{\hspace{7pt}} / \underline{\hspace{25pt}} ---
\Square OCR ---
MDB: \underline{\hspace{7pt}}.\underline{\hspace{7pt}}.\underline{\hspace{7pt}} / \underline{\hspace{25pt}} --- Mitgliedsnummer: \hspace{25pt}}
\end{document}